גישת דוב רויטמן להנחיית ילדים ובני נוער

דוח מיוחד:  טיפול בילדים ובנוער עם הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD) בעזרת דמיון מודרך ו-NLP

הגדרות:

הפרעה טורדנית-כפייתית, או בלועזית הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, מסווגת כהפרעת חרדה.

היא מתאפיינת במחשבות פולשניות וטורדניות, ו / או הצורך לבצע פעולות טקסיות שוב ושוב ללא סיבה רציונליות. במקרים רבים גם החלק הטורדני והחלק הכפייתי מופיעים ובמקרים אחרים ההפרעה מתמקדת באחד מהם בלבד.

בדו"ח זה, איני מעוניין להכנס להגדרות אקדמאיות של ההפרעה והנגזרות השונות. אלא לעסוק באותם מקרים שפגשתי אצל ילדים ובני נוער לאורך השנים במסגרת טיפול פרטני  ולהציע דרכים מעשיות לעזור  לאותם  הסובלים מהסימפטומים של ההפרעה, גם אם הם לא בהכרח מאובחנים באופן חד משמעי כסובלים מהפרעה טורדנית-כפייתית.

באופן פרקטי, אני רואה בהתנהגות כסימפטום להפרעה טורדנית-כפייתית, כאשר היא תופסת שעה או יותר ביממה, או שהיא מספיק מפריעה לניהול חיים תקינים ונורמטיבים. למבוגרים קל יותר לזהות התנהגות לא רצונית, אך זה לא בהכרח קורה אצל צעירים, במיוחד במקרה של ילדים.   

מקור ההפרעה:

תורשה ולמידה: עד עכשיו לא נמצאה הוכחה שהפרעה טורדנית-כפייתית מקורה בתורשה גנטית, זה לא אומר שמקור כזה אינו קיים, אך אין מספיק הוכחות לכך. יתכן שהתורשה משחקת כאן תפקיד כלשהו, שכן בהרבה מקרים כשהתחלתי לתשאל את ההורים  של הילדים שהגיעו לטיפול, הם דווחו על קיומו של אותו דפוס טורדני או זיהו מרכיבים של טורדנות וכפייתיות אצלם. במקרים לא מבוטלים היו יכולים לזהות סימנים אלה גם אצל הוריהם. סביר להניח שסימנים ודפוסים אלו נצפים ונלמדים על ידי ילדים וכך הם עוברים הלאה מדור לדור… (וזה יכול להיות הסבר הרבה יותר רציונלי לאור חוסר ההוכחות המדעיות). יתכן שלא נאמרה המילה האחרונה בפאן המדעי בנושא, אך עושה רושם ששני הרבדים הגנטי והלמידה מדורות קודמים מעורבים בשורש ההפרעה.

כימיה של המוח: השערה נוספת שמדענים מחזיקים בה היא שקיים קשר בין רמות נמוכות של סרטונין להפרעה טורדנית-כפייתית. וזאת מכוון שמצאו שטיפול כימי המגביר את רמת הסרטונין גורם להקלה מסויימת אצל הסובלים מההפרעה. מצד שני יש כאלה הסובלים מהתופעה שלא חשו בשיפור בעקבות הטיפול הכימי.

מערכת החיסונית: יש מדענים הטוענים שקיים קשר בין הפרעה טורדנית-כפייתית לבין מערכת חיסונית חלשה. מצאו זאת בעיקר אצל ילדים אשר סבלו בעבר מדלקת גרון סטרפטוקוקית. במקרים אלו מציינים שטיפול אנטיביוטי מבעוד מועד יכול לעזור ואף למנוע את הופעת ההפרעה ותופעות אחרות.

מחשבות טורדניות:

אפשר להצביע על מחשבות כנקודת התחלה של התופעה. במקרים רבים הטורדניות והכפייתיות נשארת ברמה של מחשבות בלבד ובמקרים אחרים באה לידי ביטוי גם ברובד ההתנהגותי.

אפשר למנות מספר תופעות, שעל פניו, הן תוצאה ישירה של מחשבות טורדניות. להלן התופעות השכיחות ביותר שפגשתי:

• פחד כפייתי מלכלוך, מחיידקים או זיהום
• צורך כפייתי בניקיון וסדר בכדי למנוע "אסון"
• פחד שהם עצמם או קרובי משפחה יפגעו משימוש במוצרים רגילים כמו: חומרי נקיון, סבונים או קרמים.
• פחד שהם יכולים לגרום לכך שמישהו יפגע, במיוחד אנשים אהובים.
• פחד מאסונות טבע
• פחד שהם או משהו קרוב ימות
• צורך לאשרר בכל רגע שהם והאנשים האהובים עלהם בטוחים
• מחשבות כפייתיות לגבי אמונות טפלות

התנהגות כפייתית:

לרוב, מדובר באותם ילדים  שסובלים ממחשבות טורדניות. ובכדי לנסות לדחות אותם ולהשתחרר מהם, הם חווים את הדחף לבצע. בהרבה מקרים ההתנהלות או הביצוע הופכים לטקס.

בהרבה מקרים, אלה הסובלים מהפרעה זו מרגישים את הצורך הדחוף להוציא לפועל פעולות בסדר מסויים, בזמנים ספציפיים, בתדירות מסויימת , (לפעמים זה לא קשור לשום דבר ספציפי ולפעמים בהקשר של מחשבה מסויימת) וכפי שצוין, על מנת להשתחרר ממנה. בניהם אפשר למנות:

• נגיעה כפייתית או תיפוף בחלק בגוף או בחפץ.
• חזרתיות על מילים או משפטים
• סידור של חפצים בסדר מסויים וספציפי
• רחיצה כפייתית של ידיים או של חלקים אחרים
• בדיקה כפייתית סביב ביטחון ובטיחות בבית, למשל: שדלת הכניסה נעולה, שהגז בכריים של המטבח סגור וכו'.
• ספירה כפייתית של אותיות במילים הנאמרות בשיחה

התנהגויות כפייתיות אלו הן רק דוגמה לחלק מההתנהגויות שפגשתי במסגרת הטיפולית. הן יכולות לבוא לידי ביטוי כפעולה בפני עצמה, כסידרה שחוזרת על עצמה או כחלק מטקס מאד מתוחכם הנועד להעביר את הזמן. התנהגויות אלו בדרך כלל יוצרות חיכוכים רבים עם הסביבה הקרובה שכן לרוב הן צורכות זמן ומתנגשות עם אורח החיים הנורמטיבים.

אמצעי זהירות לפני תחילת טיפול בדמיון מודרך ו-NLP

במקרים רבים, ילדים ובני נוער הסובלים מהפרעה זו מגיעים לטיפול בעזרת דמיון מודרך ו-NLP, לאחר שכבר ניסו דרכי טיפול אחרות או שמטופלים באותה העת בדרך טיפולית נוספת ומבקשים לשלב אותה עם טיפול מסוג זה. חשוב להבין מהורי המטופל מתי זה התגלה, אילו צעדים ננקטו בעבר, ובמידה שהמטופל תחת טיפול תרופתי לבקש אישור בכתב מהפסיכיאטר המטפל המאשר טיפול המשלב דמיון מודרך ו-NLP.

 הגדרת מטרות בטיפול בילדים ובני נוער עם הפרעה טורדנית-כפייתית     

  בתאום צפיות עם הורים, בדרך כלל מה שעומד במוקד השיחה הוא שחרור מהסמפטומים של ההפרעה. בהתחשב בעובדה שבכדי להיות בטוחים שאכן קיים שחרור מלא מהסימפטומים של ההפרעה יש צורך במעקב לאורך תקופה מאד ארוכה. (להיות בטוחים שהסימפטומים אינם חוזרים או משנים צורה לסימפטומים אחרים).

אחת המסקנות שהגעתי אליה היא , שכשההפרעה מטופלת בסמוך להופעתה, יותר קל יהיה להגיע לתוצאות הרצויות, לעומת ילדים שחוו את ההפרעה זמן ממושך יותר.  אך אין זה אומר שלא ניתן לטפל בהם.  ייתכנו עליות וירידות בזמן הטיפול, ייתכן כי הסימפטומים יופיעו וייעלמו (ללא סיבה אובייקטיבית ) אבל לרוב, לאחר מספר מפגשים הסימפטומים יפחתו באופן משמעותי, ובמקירם רבים אף ייעלמו.  

דרכי טיפול מומלצות:

איני מתיימר לתת מתכון אחד ויחיד המוביל להצלחה בכל המקרים, כידוע כל מקרה לגופו. ברצוני לסרטט את הקווים הכללים של סדרת מפגשים אשר כבר הובילו להצלחה, ובכך לעודד את השימוש בכלים כמו דמיון מודרך ו-NLP בטיפול בהפרעות טורדניות-כפייתיות.

מספור השלבים הבאים, אינו מעיד על מספר מפגשים או תהליכים, אלה פשוט על סדר המוצע:

1. יצירת כימיה

שלב ראשון ובסיסי בכל אינטרקציה טיפולית ובמקרה של הפרעה טורדנית-כפייתית, אף יותר הוא הקשר מטפל – מטופל המהווה בסיס הכרחי ליצירת שינוי. לכן מומלץ להכיר את המטופל הצעיר, להציע פעילויות ממגוון הפעילויות המועדפות עליו ולבצע את אותן פעילויות ביחד, עדיין מבלי לגעת בנושא שלשמו הוא הגיע. מומלץ בשלב זה ועל סמך ההכרות עם ההעדפות של המטופל להעביר הדמיות קצרות בנושא של רגיעה ושחרור.כמו כן ליצור תפאורה דמיונית בה המטופל ירגיש בנוח ושיהיה אפשר להשתמש בה בשלבים הבאים. 

2. תיאום צפיות

מטרת השלב הזה היא להגדיר את הקושי, את המטרה של סדרת המפגשים ואת הצעדים הנדרשים על מנת להגיע מהמצב המצוי למצב הרצוי. ככל שהמטפל מקפיד שתאום זה יעשה במסגרת של ההבנה הסובייקטיבית של המטופל, כך יהיה למטופל קל יותר להזדהות עם התהליך הטיפולי, להתמיד ולהתמסר אליו.

חשוב לציין שבמקרים רבים הילדים אינם מודעים להפרעה ומגיעים  לטיפול מכוון שההורים מביאים אותם. במקרים אלו מומלץ ראשית כל להעלות את ההפרעה למודעות., גם במקרים בהם קיימת מודעות , מומלץ לחקור את המחשבות הטורדניות ולדלות כמה שיותר מידע (בשפה של המטופל הצעיר) בכדי להבין כיצד ההפרעה באה לידי ביטוי אצל אותו מטופל.

שאלות כגון: האם הוא שומע את זה? האם הוא רואה תמונות?, אולי מדובר בשילוב? האם הן קשורות למצבים מסויימים, אנשים, פעולות, מצבי רוח, תקופות? יעזרו למקד ולאסוף את המידע הרלוונטי.  חשוב לדעת שהרבה ילדים חווים את ההפרעה כתחושה פיזית. למשל: "זה כמו אבן בלב", "סכין בבטן", "משהו סותם את הגרון" וכו'. באותו אופן, במקרה של התנהגות כפייתית, חשוב להבין איך ההתנהגות נוצרה, מהם השלבים שקודמים לה…

בשלב זה, ככל שהמטפל גמיש יותר  וקשוב יותר, (באופן נעים שיוצר אמפטיה),  כך תיווצר כימיה טובה יותר והמחויבות של המטופל לתהליך תגדל , שכן הוא מרגיש שמשהו מתעניין ומבין את מצוקתו.

 3. יצירת חוויה עתידית של הצלחה (דרך  החוש הדומיננטי בו המטופל חווה את ההפרעה)

לאחר  שתאמנו ציפיות בין מטפל למטופל ושקיימת הבנה כיצד ההפרעה באה לידי ביטוי אצל המטופל הצעיר, ניצור את החוויה העתידית הרצויה למטופל ונתרגם  אותה למונחים של סמלים ודימוים (שהם בסיס השפה של תת המודע). בזמן זה מומלץ לעשות שימוש במידע שהתקבל בשלב של תאום הצפיות. למשל: אם אנו יודעים שמקור ההפרעה הוא במחשבות של אותו מטופל צעיר המתבטאות במשפטים שהוא שומע, אז חשוב למצוא בחוויה הרצויה את המשפטים החדשים המחליפים את הישנים שעד אותה עת הובילו להפרעה. (כלומר ממשפט מגביל המוביל להפרעה למשפט רצוי המוביל למטרה). למשל, אם המטופל שומע בראשו קול האומר לו שדלת הכניסה לבית אינה נעולה, יש לבדוק איתו איזה משפט, לדעתו, יכול או היה רוצה לשנות לשמוע במקום. לדוגמה:  במקום "הדלת אינה נעולה" "אני מרגיש בטוח בתוך הבית". בשלב זה מומלץ לבקש מהמטופל שידמיין את עצמו, בעתיד, (כאשר המחשבה החדשה כבר החליפה את המחשבה שעד היום הובילה אותו להפרעה), ולבקש ממנו  שיתאר את החוויה שלו/איך זה משפיע על חייו… עם כמה שיותר פרטים חושיים (ראיה, שמיעה, תחושה).

לאחר הגדרת החוויה הרצויה, בעזרת סמלים ודימוים, מומלץ להנחות את המטופל הצעיר לחזור בדמיון שלו על אותו מצב רצוי מספר פעמים ביום, כך שילך ויחלחל לתת המודע שלו.

4. שחרור רגשות קשים

ברוב המקרים ההתמודדות עם ההפרעה לא פשוטה ולעיתים אף מובילה את  הסובל ממנה לתחושה שהוא נמצא במלחמה מתמדת (הן עם המחשבות הטורדניות והן עם ההתנהגויות הכפייתיות הנלוות אליהן), בהרבה מקרים נוכחתי שהתמודדות זו יוצרת רגשות שונים כמו, כעס, חוסר אונים, פחד ולעיתים אף אשמה.

ילדים וצעירים החווים את ההפרעה לאורך הזמן, בהרבה מקרים, חווים את עצמם מוצפים ברגשות אלו! לכן לפני שממשיכים הלאה אל עבר השגת המטרה  מומלץ לאפשר להם לשחרר את הרגשות הללו בעזרת הדמיות המעודדות את שחרור הרגשות הקשים ומובילות לתחושה של הקלה.  

5. להחליש את המחשבות הטורדניות

בשלב זה ,לאחר שאותרה הדרך בה המחשבות באות לידי ביטוי (בשלב תיאום הציפיות) נעשה שימוש במידע שבידנו בכדי להחלש את אותן מחשבות טורדניות.  לדוגמא:

מחשבות שהמטופל שומע:

במקרים בהם זיהינו שהמטופל חווה את המחשבות הטורדניות באופן שמיעתי (כלומר החוש הדומיננטי הוא שמיעה), וואותר/ו המשפט/ים המייצ/גים את אותן מחשבות, מומלץ להקליט את המטופל כשהוא אומר את אותם משפטים  באופן שונה.. למשל: לצעוק /ללחוש אותם, , לשיר אותם, לומר אותם בקול של מפלצת, או של דמות מצוירת המצחיקה אותו, לומר אותם בקצב מהיר/איטי , בלחן של מוסיקה מסויימת, וכו'…, (מומלץ לזרום עם סגנונותיו המגוונים של המטופל). לאחר מכן יש להשמיע למטופל את ההקלטה ולבקש ממנו שיבחר את הגירסה שהכי מצחיקה אותו. כך שבכל פעם שהמחשבות הללו יופיעו הוא יוכל להשמיע אותם לעצמו, בראשו, בגירסה המצחיקה שבחר.

כמובן שאפשר גם לבצע את אותו התהליך בעזרת הדמיון, בתוך הראש של המטופל. אך מצאתי שלא מעט ילדים נהנים לשמוע את עצמם אומרים, בגרסאות השונות, את המשפטים המאפיינים את המחשבות הטורדניות…"המשחק" עם המשפטים גורם להרבה ילדים לאבד את הפחד,  ואותן מחשבות הופכות להיות פחות ופחות טורדניות.

 מחשבות שהמטופל רואה:

התהליך מתבצע ממש באותו האופן, עם הבדל בחוש הדומיננטי, הפעם מדובר במטופל אשר  חווה את מחשבותיו הטורדניות באופן ויזואלי, (כלומר החוש הדומיננטי הוא ראייה). פה נבקש מהמטופל  לצייר תמונות או תמונה המאפיינות את  המחשבות הטורדניות וכל פעם לבצע שינוים בתמונה. כגון:  גודל הדמויות, שינוי הצבעים, עם/בלי מסגרת ,לצייר את הציור מאחורי וילון, תחת הגשם, וכל רעיון אחר שיעלה… לאחר מכן לעבור תמונה תמונה ,  נקרב ונרחיק את התמונות, כדי שהמטופל יוכל לבחור את התמונה שהכי מצחיקה אותו.כך שבכל פעם שהמחשבות יופיעו הוא יוכל לעשות את השינוים הדרושים ובכך להחליש אותן.

גם כאן במקרה של ילדים שלא אוהבים לצייר אפשר לבצע את אותו התהליך באופן דמיוני.  

 6. יצירת התניות לשינוי מחשבות טורדניות

כלי נוסף מאד עצמתי שיכול לקדם באופן משמעותי את הצעירים הסובלים מהפרעה טורדנית-כפייתית,אל עבר מטרתם, הוא יצירה של התניות קלאסיות.

לגישה להדרכה על יצירת התניות יש ללחוץ כאן

התניה מאפשרת למטופל הצעיר לשחזר חוויה רגשית חיובית ומחזקת, בכל רגע נתון, במטרה להחזיר לו את תחושת השליטה על התופעה, שעד לאותו רגע שלטה בו.   

7. מציאת אלטרנטיבות להתנהגויות כפייתיות

ברוב המקרים, לאחר שהמטופל קיבל כלים ומרגיש בשליטה, נבחין בהשפעה גם ברובד ההתנהגותי.. אך ישנם מקרים אחרים בהם עדיין קיים הצורך לטפל בהתנהגות הכפייתית ברובד ההתנהגותי.

יש האומרים "שדפוס משנים עם דפוס אחר".. לכן, בשלב זה אני עושה שימוש באחת משתי האפשרויות הבאות:

• מגדיר ביחד עם המטופל דפוס רצוי וחיובי, מבחינתו, שהיה רוצה להתמיד בו ולחזור עליו הרבה מאד פעמים, כך שבכל פעם שהוא ירגיש את הדחף לבצע את ההתנהגות הכפייתית – באופן מודע הוא  ישלוט בו יחליף אותו בביצוע הדפוס הרצוי שהגדיר.. לדוגמא: נער בן 15 שאף להצטיין בספורט. הוא כתב לעצמו הצהרה המתארת איך החיים שלו יראו כשהוא יגיע ליעד שלו ובכל פעם שחווה את הדחף לחזור להתנהגות הכפייתית הוא קרא לעצמו  את  ההצהרה., זוהי דוגמא אחת מני רבות שניתן לבצע אותה לאורך זמן, לחוות סיפוק משחררת מההפרעה ומובילה לחיים שמחים.
• נתקלתי במקרים בהם  האופציה הזו  לא עבדה. במקרים אלה בקשתי מהמטופל בכל פעם שהוא חש את הדחף להוציא לפועל את ההתנהגות הכפייתית, לבצע את אותה ההתנהגות אך יחד איתה לבצע פעולה נוספת יותר סיזיפית מההתנהגות הכפייתית עצמה. לדוגמא:  ילדה בת 12 שבשעת ערב הייתה יכולה לקום מהמיטה גם 20 פעם על מנת לבדוק אם דלת הכניסה לבית נעולה. ביקשתי ממנה שלמעט הפעם הראשונה בה היא בודק את הדלת, בכל הפעמים הבאות שהיא עושה זאת עליה להתחייב בפניי שלאחר הבדיקה היא תשב ותספור כמה גרגירי אורז יש באריזה של ק"ג. במקרה שלה עבד נהדר! ספרה שקית אורז פעם אחת, ומאז גם בודקת רק פעם אחת את הדלת. (המחיר לבדיקות נוספות פשוט גבוה מידיי).

במקרים בהם ההפרעה נגרמת ממקור פחד מוגדר וספציפי מומלץ להעביר תהליכי NLP אשר עושים שימוש בחשיפה הדרגתית של מקור הפחד, כמו למשל תהליך של טיפול בפוביה Fast Phobia Cure.

כפי שצוין, אלו הן רק הצעות אשר בפועל עמדו במבחן המציאות. אך תמיד נזכור כמו שאין אדם הזהה לשני כך גם אין מתכון אחד ויחיד. כל סדרה של מפגשים נראית שונה, מאתגרת, מלאת סיפוק, דורשת השקעה ויצירתיות, מחשבה ולימוד על מנת להוביל את המטופל אל היעד הנכסף.